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永乐国际登录网站:大肠癌筛查粪便免疫化学测试乙状结肠镜或结肠镜检查临床实践指南



临床问题乙状结肠镜筛查试验的最新15年更新为大肠癌筛查的有效性提供了新的证据。在新证据的提示下,我们问:“对于在50到79岁时开始进行筛查的人来说,结肠直肠癌筛查是否会对健康结果产生重要影响?

当前实践许多指南都建议进行筛查,但建议的检测方法,年龄和筛查频率会有所不同。本指南着眼于证据,并就四种筛查选项的筛查提出了建议:每年的粪便免疫化学测试(FIT),每两年的FIT,一次乙状结肠镜检查或一次结肠镜检查。

建议这些建议适用年龄在50-79岁之间且没有事先筛查,没有结直肠癌症状且预期寿命至少为15岁的成年人。对于估计的15年大肠癌风险低于3%的个体,我们建议不进行筛查(建议不严格)。对于估计15年风险高于3%的个体,我们建议使用以下四个筛查选项之一进行筛查:每年FIT,每两年FIT,一次乙状结肠镜检查或一次结肠镜检查(建议不严格)。在我们的指导下,我们将发布相关研究,绝对危害和收益的图形,对我们如何实现价值判断的清晰描述以及相关决策帮助。

该指南的创建方式患者,临床医生,内容专家和方法学家使用GRADE并遵循可信赖指南的标准制定了这些建议。进行了结直肠癌筛查试验和微观模拟模型的链接系统评价,以告知专家组15年筛查的益处和危害。小组还审查了每种检查方案的实际问题和负担。小组根据他们自己的经验,估计人口中典型成员选择福利的价值,并使用福利阈值告知他们的建议。

证据总体而言,存在很大的不确定性(低确定性证据),以了解15年筛查的益处,负担和危害。最佳估计表明,所有四个筛查选项均导致类似的结直肠癌死亡率降低。每两年进行一次FIT对15年内的癌症发病率影响很小或没有影响,而每年进行一次FIT,乙状结肠镜和结肠镜检查可以降低癌症的发生率,尽管与乙状结肠镜和结肠镜检查相比,FIT的发病率降低很小。很少筛查相关的严重胃肠道和心血管不良事件。收益的大小取决于个人风险,而伤害和负担与癌症风险的关联性较小。

了解建议基于专家小组的收益,伤害和筛查负担,专家组推断大多数知情的15年结直肠癌风险为3%或更高的个人可能会选择筛查,而大多数风险低于3%的个体可能会拒绝筛查。根据不同的价值观和偏好,最佳护理将需要共同的决策。

对于50至79岁的人群,通过粪便免疫化学测试(FIT),柔性乙状结肠镜或结肠镜检查筛查大肠癌的作用是什么?< / p> p在2017-19.123中发布了对三项乙状结肠镜筛查的主要试验的最新更新。这些试验为单次乙状结肠镜检查后长达15年的筛查有效性提供了证据。其中两项试验报道了通过乙状结肠镜筛查男性结肠直肠癌的死亡率和发生率降低了,但是女性仅有很少或没有降低。23这引起了人们对是否应该对男性和女性进行不同筛查以及哪种检测方法更好的兴趣。用于筛查大肠癌。我们得出的结论是,这一新证据可能会改变当前的建议。我们的建议基于对筛查的利弊的系统评价,并且在没有FIT和结肠镜检查的随机试验结果的情况下,采用微观模拟建模。45

结直肠癌的终生风险约为5%许多西方国家在不同地区都有不同的风险。6它是男女最常见的癌症之一。一个人患癌的风险取决于年龄,性别和遗传因素,并可能受到诸如酒精摄入,吸烟,体育锻炼和饮食等生活方式因素的影响。7结直肠癌的五年生存率为65%,生存率更高在局部疾病中观察到。所有结直肠癌患者均接受手术治疗。此外,患有晚期疾病的患者会接受化学疗法或放射线治疗。

筛查的目的是通过及早发现癌症(通过定期检查粪便血液)或预防癌症发展(通过结肠直肠癌)来降低结直肠癌的死亡率和/或发病率。检测和清除癌症前体,腺瘤)。自2000年代初以来,人们对结肠直肠癌筛查的认识有所提高,大多数欧洲国家,北美以及部分南美,亚洲和大洋洲已实施永乐国际登录网站或计划实施筛查(表1)。11 < p>该指南为全球使用最广泛的筛查测试提供建议。这是大肠癌筛查的第一个指南,它提供了对价值和偏好的明确判断,并基于15年内的绝对益处,危害和筛查负担提供了建议。在本指南所考虑的人群中,有些人群罹患大肠癌的风险不同,在15年内从不到1%到超过15%不等。但是,大多数人的年龄范围是1%至7%。这是第一个根据个体癌症风险提出建议的指南。该指南还包括对筛查决策至关重要的实际问题以及在临床过程中使用的决策辅助工具。

主要信息图表概述了筛查的绝对益处和危害的模型估计值,当15岁以下结直肠癌的一年风险为2%,3%或4%,并假设在15年内100%遵守所有筛查,检查和监测结肠镜检查。随机试验和观察性研究提供的微观模拟模型提供了所有利弊估算。4方框1显示了该快速建议书中所有相关的证据。表2显示了在最初发布这些建议后出现的任何新证据。

方框1此BMJ快速建议丛集的链接资源

Helsingen LM,Vandvik PO,Jodal HC等等通过粪便免疫化学检测,乙状结肠镜或结肠镜检查进行大肠癌筛查:临床实践指南。 BMJ 2019; 367:l5515。

快速推荐过程的结果摘要

Jodal HC,Helsingen LM,Anderson JC等。通过粪便检测,乙状结肠镜或结肠镜检查对大肠癌进行筛查:系统评价和网络荟萃分析。 BMJ Open 2019; 0:e032773.5

回顾所有评估结肠直肠癌筛查的可用试验

Buskermolen M,Cenin DR,Helsingen LM等。通过粪便免疫化学测试,乙状结肠镜或结肠镜检查进行大肠癌筛查:微观模拟模型研究。 BMJ 2019; 367:l5383.4

用于结肠直肠癌筛查的不同方法的建模研究

MAGICApp(https://app.magicapp.org/public/guideline/EQNVKj)< / p>

结果的扩展版本,其中包含适用于所有设备的多层建议,证据摘要和决策辅助工具

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当前实践 < p>建议什么?

一些国家/地区制定了系统的,以人群为基础的筛查计划,其中邀请了无症状者作为筛查对象。在其他国家(包括美国),机会主义的筛查很普遍(取决于患者或临床医生的倡议),尽管在某些情况下,例如在凯撒永久医疗体系内,有全面的筛查推广计划。12

大多数指南建议从50岁开始筛查,那时未来15年的癌症风险通常为1-2%(在欧洲和北美人群中)。131415筛查是通过许多不同的测试和测试组合进行的,频率和不同年龄段。但是,最常见的筛查方法是粪便检查,乙状结肠镜检查和结肠镜检查。使用哪种测试,是因为指南的开发者和筛查提供者的优先级不同和对现有证据的理解不同,而且还因为人们的价值观和偏好存在差异。

当前的指南为所有人提供了相同的建议一定年龄以上的个体,并不能解释癌症风险的个体差异。表1根据2018年发布的两项调查总结了其中一些建议.89

表1

关于针对普通风险人群进行大肠癌筛查的主要指南建议;所有人都建议从一定年龄进行筛查,有些永乐国际登录网站则建议不要对年龄较大的筛查;没有一个可以明确地将基于个人风险以及所感知的收益,损害和负担的共同决策纳入其中。为简单起见,该表仅包含首选的测试或第一级推荐

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如何创建这些建议

我们的国际小组成员包括患者伙伴(具有结直肠癌筛查经验的个人),全科医生,普通内科医师,肠胃病学家,内容专家(进行结肠直肠癌筛查和沉浸式基础研究的人员)在现场),方法学家和执业护士。没有小永乐国际登录网站组成员报告有财务利益冲突。最大限度地减少和管理知识和专业冲突(有关小组成员及其竞争利益的详细信息,请参见附录2)。小组最初决定了建议的范围以及他们认为对考虑进行筛查的个人最重要的结果。

这些准则无法解决所有现有的筛查选项。专家组决定将最常用的选项和最可靠的证据基础包括在内。具有足够随访结果以评估筛查益处的随机试验仅研究了乙状结肠镜检查和愈创木脂粪便潜血测试(gFOBT)。但是,当今使用最广泛的筛查测试是粪便免疫化学测试(FIT)和结肠镜检查。89FIT比gFOBT具有更高的灵敏度和可接受性,并且大多数使用粪便血液测试的筛查程序已改为FIT。因此,专家组选择不包括有关gFOBT的指南。1617专家组要求提供四种筛查选项的最佳证据:每年FIT,每两年FIT,一次乙状结肠镜检查和一次结肠镜检查。对于每种选择,专家组都选择了15年的时间范围,因为这对应于现有的随机乙状结肠镜筛查试验中最长的随访时间。 FIT测试的粪便截止浓度为20gHb / g被认为是阳性。

小组确定了以下重要结果:全因死亡率,大肠癌死亡率,大肠癌发生率,大肠出血和穿孔,其他严重不良事件,以及需要至少一个,两个或更多个结肠镜检查的人数。小组还确定了以下可能影响筛查决策的实际问题:与阳性测试有关的情绪压力和焦虑,疼痛,不适和与筛查程序有关的工作缺席。

为了告知建议,小组提出以下问题:

大多数人需要接受大肠癌筛查的益处(降低大肠癌的死亡率或发病率)?换句话说,人们在权衡利益与负担与伤害之间的期望价值和偏好是什么?

在50-79岁的健康个体中,15年内的收益,伤害和负担是什么?每年或每两年进行一次粪便检查,或者一次乙状结肠镜或结肠镜检查,而不进行筛查或互相筛查?

平行小组进行了系统的审查和微观模拟建模,以告知专家组(附录3-5和链接的文章中有详细介绍)。

对价值和偏好的系统评价并未提供明确证据,证明大多数人需要接受筛查的益处。因此,专家小组确定了人们期望的预期福利水平的阈值,并在决定建议时将其用作指导(有关详细信息,请参见框2和附录3)。

专门的团队进行了系统的审查和沟通评估结肠直肠癌筛查的益处和危害的随机试验的荟萃分析(请参阅链接的文章5)。

尚无随机试验探讨FIT和结肠镜检查的有效性,因此该小组要求进行微观模拟建模以评估其益处与15年内不进行筛查相比,这四个筛查方案的成本,负担和危害(参见链接的第4条)。该小组还要求对筛查相关负担和危害进行系统评价,其中包括旨在评估筛查后危害的观察性研究,因为来自随机试验的数据有限(请参阅附录4)。

该小组要求小组探讨了按性别筛查益处和按年龄筛查相关危害的潜在亚组效应。

小组承认,癌症的风险以及预期获益和危害的程度在很大程度上有所不同。这些建议的目标人群。专家组决定根据对15年以上大肠癌风险永乐国际登录网站的个人估计来制定建议。附录6中提供了有关选择用于预测个体风险的计算器的详细信息。

小组发现,所有筛查的大肠永乐国际登录网站癌死亡率或发病率所需获益的阈值均达到约3%的风险选项。

图1显示了每1000个筛查对象进行不同筛查测试的好处,具体取决于15年大肠癌的风险。

该小组遵循了BMJ Rapid建议程序进行创建值得推荐的建议,包括GRADE方法(请参阅附录7)。小组举行电视会议讨论证据并提出建议1819,并考虑了筛查方案(不进行筛查)的利益,危害和负担之间的平衡,每种结果的证据确定性,个人价值观和偏好的预期差异20不管采取哪种行动,使用GRADE的建议可能是强也可能是弱。18小组假设所有选择都是可行且负担得起的,则从个人的角度提出了建议。该建议没有公共卫生,社会或卫生支付者的观点。医疗保健系统可以通过结合成本和其他与国家和地方情况相关的关键问题来适应这些建议。21

本指南中介绍的需要两次或多次结肠镜检查的个体数量与接受指导的患者略有不同。在提出建议的过程中向小组提出的编号(请参阅附录3)。差异是由于已纠正的编码错误。小组认为这些更改不会改变最终建议。

小组中的一位内容专家由于与该方法和最终建议不同,不希望成为本文的合著者。 。由于确定阈值的方式存在局限性,因此两个小组成员(ILV和DAC)对于使用建议的阈值持强烈保留态度。方框2给出了阈值及其限制的制定过程。

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