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亚博国际误乐:效益和集约化血糖控制的危害患者的2型糖尿病



糖尿病是世界范围内主要且代价高昂的健康问题,其发病率,残疾,死亡率和生活质量受损。绝大多数糖尿病患者亚博国际误乐患有2型糖尿病。从历史上看,减少2型糖尿病并发症的主要策略是加强血糖控制。然而,除了非致命性心肌梗死的发生率降低外,大量证据表明,对患者重要的微血管和大血管预后,强化(相对于中度)血糖控制无意义。但是,严格的血糖控制确实会增加严重低血糖的风险,并通过多种药物,副作用和成本增加额外负担。此外,来自心血管结局试验的数据表明,使用特定类别的降糖药可以大大改善心血管,肾脏和死亡率的结局,而很大程度上不依赖于其降糖作用。因此,向2型糖尿病患者提供以证据为中心,以患者为中心的护理,需要转变范式并偏离以糖尿病为中心的以糖尿病为中心的治疗方法。与其优先考虑加强血糖控制,不如将重点放在确保获得足够的糖尿病护理,使血糖目标与患者的目标和情况保持一致,最大程度地减少短期和长期并发症,减轻治疗负担以及改善生活质量上。

引言

此评论的精神与现代准则保持一致,该准则主张糖尿病患者处于决策过程的最前沿。1234567但是,准则经常会变得不一致关于所需血糖目标的结论和/或未能具体说明为什么可以实际实现糖尿病护理个性化的原因,方式和手段。235678这篇综述对强化血糖控制对非糖尿病患者的益处和危害提供了全面的证据总结。孕妇患有2型糖尿病。它为患者和临床医生如何将糖尿病管理的最佳证据与患者的需求,目标,价值观,偏好以及临床和社会心理背景相结合提供了实用建议。

流行病学

糖尿病是亚博国际误乐全球范围内失明,非创伤性下肢截肢,周围神经病变和晚期肾脏疾病的主要原因,并且是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和ASCVD死亡率的主要危险因素,占所有疾病的43%在70岁以下的年轻人中,与糖尿病相关的死亡人数。910111213全球有超过4.25亿人患有糖尿病,并且其患病率预计将增加2045.1415,至少增加50%。糖尿病在2017年每8秒造成1人死亡。导致全球人均支出7270亿美元(5900亿英镑; 6620亿欧元)或人均11 638美元。14糖尿病的持续增长是多方面的,这是由肥胖率上升,因此,改善饮食结局,确保获得医疗服务,减轻疾病负担以及控制糖尿病及其并发症的成本是患者,临床医生,卫生系统和医疗机构的当务之急。16

绝大多数糖尿病患者患有2型糖尿病,其特征在于进行性胰岛素抵抗和随后的高血糖症。17早期2型糖尿病的流行病学研究表明,微血管和大血管并发症的长期风险增加随着葡萄糖浓度的升高,其逐渐发展[181920],激发了人们寻求接近正常血糖的能力,以此来预防1型和2型糖尿病的这些并发症。这种早期以糖为中心的方法得到了强化降亚博国际误乐糖治疗的早期大型随机对照试验(RCT)的支持,其中包括1型糖尿病患者的糖尿病控制和并发症试验(DCCT)21和英国糖尿病患者的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)22。新近或最近诊断出的2型糖尿病-在强化血糖控制的情况下,微血管并发症的早期表现有所降低。23重要的是,这些试验通过血浆葡萄糖而不是糖化血红蛋白A1c(HbA1c)靶标定义了强化控制:空腹血糖70-120 mg /在DCCT强化治疗组中dL(3.9-6.7 mmol / L)和餐后葡萄糖低于180 mg / dL(10 mmol / L);以及空腹血糖低于106 mg / dL(22但是,大多数临床指南随后使用这些结果来建议严格控制,如HbA1c定义为低于6.5-7.0%(48-53 mmol / mol),24252627从患者的改善结局中推断的平均HbA1c为7.0%(53 mmol / mol),而DCCT中为9.0%(75 mmol / mol)或UKPDS中为7.9%(63 mmol / mol)。2223

在过去十年中出现的证据,然而,结果表明,达到低HbA1c水平通常需要进行积极的努力,最终可能导致临床结果恶化,严重的低血糖风险增加和治疗负担增加。2628293031同时,对于大多数患有2型糖尿病和高发性糖尿病的成年人发生ASCVD的风险,在对患者重要的硬结局上追求强化(HbA1c 1c 7-8.5%(53-69 mmol / mol))血糖目标的优势(与替代或中期结局相反,患者赞赏并重视的结果)的优势30313233最近,心血管结局设计用于检查降糖药物的心血管安全性的临床试验(CVOT)表明,在不显着降低HbA1c的情况下,可以显着改善微血管(例如肾脏)3435363738394041和大血管(例如ASCVD,心力衰竭)35363742434445的健康结果。随着糖尿病管理范式从以葡萄糖为中心转移到总体并发症风险,迫切需要对2型糖尿病患者的血糖控制进行系统地重新检查和背景化。

来源和选择标准

我们在经验丰富的图书管理员的协助下,对PubMed / Medline的2型糖尿病成年人的强化血糖控制与常规血糖控制进行了全面的文献检索研究,和Web of Science。我们确定并审查了英语RCT,从1970年1月1日至2019年6月15日的这些RCT的观察性随访研究,系统评价和荟萃分析。使用受控词表的搜索词为“密集”,“紧密”,“常规” ”,“标准”,“血糖控制”和“ 2型糖尿病”。我们排除了UGDP审判[46],因为该审判由于伤害而被提前终止,并且数据处理存在争议。但是,UGDP试验的数据已包含在本评价中的一些荟萃分析中。我们还纳入了已发表的CVOT,这些CVOT专注亚博国际误乐于降糖药物的心血管安全性。我们还搜索了Clinicaltrials.gov,以进行正在进行的评估2型糖尿病患者强化血糖控制的试验。使用相同的时间范围和数据库,我们回顾了原始研究文章和评论,讨论了共同的决策制定和最小破坏性医学。我们研究了美国糖尿病协会(ADA),欧洲糖尿病研究协会(EASD),美国国立卫生与护理学院(NICE),美国临床内分泌学家协会(AACE),美国最新的共识声明和指南内分泌学院(ACE),美国内科医学院(ACP),美国退伍军人事务部/国防部(VA / DoD)和美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA).23567847我们审查了最终报告完整的手稿清单,并增加了研究小组和该领域咨询专家确定的其他手稿。

我们将强化血糖控制定义为一种针对HbA1c 6.5-7.0%(48-53 mmol / (mol)或以下,无论所用药物的数量和类型如何,常规的血糖控制目标HbA1c均高于7.0%(53 mmol / mol)但低于8.0-8.5(64-69 mmol / mol)。偏倚风险的评估是独立进行的,并且使用Cochrane偏倚风险工具的2.0版进行了重复评估,用于评估的随机试验(RoB 2)。48

早期证据表明,对2型糖尿病患者进行了严格的血糖控制

在流行病学研究中,慢性高血糖与糖尿病微血管和大血管并发症风险的升高相关,这对患者很重要,包括终末期肾脏疾病,49增生性视网膜病变/失明,50临床神经病,11截肢, 51卒中,52心肌梗塞,18心力衰竭,53和ASCVD均会导致死亡。54然而,尽管糖尿病已归因于10多种病理生理机制,55其诊断和监测几乎完全依赖于其升高的血糖浓度。视网膜病与流行病学的关联[56],是定义并发症的主要糖尿病。因此,从1960年代初一直到1990年代一直追求合理的假设,即接近正常血糖水平可以最大程度地降低并发症发生的风险,直到1990年代DCDCCT的阳性结果外推后才得到支持。21DCCT在1型糖尿病患者中进行,这是第一个通过空腹血糖70-120 mg / dL(3.9-6.7 mmol / L)和餐后葡萄糖低于180 mg / dL(10 mmol / L)来专门检查强化血糖控制的RCT,与同期常规护理相比。尽管两种疾病之间存在明显和实质性的差异,但该试验的阳性结果常被用于合理化对2型糖尿病的强化血糖控制的追求。熊本研究是第一个专门检查成人2型糖尿病患者强化血糖控制的研究,57其中110位非胰岛素治疗的糖尿病患者被随机分配到每天注射一次或两次中效胰岛素,以不出现症状为目标。低血糖或高血糖,或每天多次注射目标HbA1c尽可能接近7%(53 mmol / mol)的胰岛素。每天多次注射胰岛素可导致6年内神经病变,肾病和视网膜病的绝对风险降低10-25%。熊本研究的结论是,预防事件和进行性微血管疾病的最佳血糖阈值为HbA1c低于6.5%(48 mmol / mol),空腹血糖低于110 mg / dL(6.1 mmol / L)和餐后两小时血糖低于180 mg / dL(10 mmol / L).57此后不久,在3867名新诊断为2型糖尿病的成年人中进行的更大的UKPDS试验显示,与常规血糖控制相比,强化血糖控制可使所有患者的绝对风险降低3.2%与糖尿病相关的10年并发症[22]。除DCCT [21]外,这些试验还支持将血糖降低至接近正常浓度的范例,并导致大多数同时期临床实践指南认可目标HbA1c低于7.0%(53 mml / mol)。所有糖尿病患者。24252627

在过去的二十年中,已经进行了多次RCT,以更好地检查强化血糖控制对微血管和大血管终点及死亡的影响。高度(表1和表2)。这些已通过13项系统评价和荟萃分析进行整理和总结,涵盖24例RCT和37例167例患者,研究了强化血糖控制与常规血糖亚博国际误乐控制在2型糖尿病患者中的益处和潜在危害(图1;补充表)。3031323374757677787980880818283范围从低偏见风险到对偏见的担忧(补充图A)。2257585960616263646566566676869707172738485在下面的部分中,我们介绍了与2型糖尿病微血管和大血管结局有关的研究结果的总结数据。 < p>表1

来自系统回顾的关键随机对照试验的主要数据包括对2型糖尿病强化血糖控制与常规血糖控制的荟萃分析

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表2

来自关键随机对照试验的主要数据包含在系统评价中,包括对常规方法和强化方法的荟萃分析血糖控制2型糖尿病(继续)

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