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齐博国际网址:败血病相关急性肾损伤



败血症定义为宿主对感染的有害反应导致的器官功能障碍。肾脏是受影响最常见的器官之一,导致败血症相关的急性肾损伤(SA-AKI),导致败血症的发病率和死亡率增加。越来越多的知识阐明了临床危险因素,病理生物学,对治疗的反应以及肾脏恢复的要素,这些要素已提高了我们预防,检测和治疗SA-AKI的能力。尽管有这些进展,SA-AKI仍然是重要的关注和临床负担,并且需要进一步的研究以减少急性和慢性后果。这篇综述总结了相关证据,重点是SA-AKI的危险因素,早期识别和诊断,治疗以及长期后果。除了与SA-AKI有关的文献外,还包括与SA-AKI有关的败血症和急性肾损伤的文献。

简介

败血症是一种威胁生命的临床综合征,其特征是病人对感染的反应失调引起的器官功能障碍。败血性休克是败血症的一部分,其以低血压为特征而导致死亡率增加,尽管复苏,仍需要血管活性药物使平均动脉压至少维持65 mm Hg,血清乳酸浓度高于2 mmol /L。12这些第三国际共识(Sepsis-3)2016年发布的定义标志着脓毒症定义的完善,该定义来自系统炎症反应综合征,脓毒症,严重脓毒症和败血性休克的连续过程,该指南已指导临床齐博国际网址管理和研究超过二十年.34 -3定义更明确地标识了对感染的有害反应,因为这些定义是在对败血症的生物学机制和临床结局都有更深入了解的背景下提出的,随着大量患者数据集的到来,这些结果也变得显而易见。

同时,过去15年是在发病率,检测,病理生物学和治疗方法的理解上取得重要进展的时期在危重疾病的背景下,特别是在败血症中的肾功能不全。从2004年RIFLE对急性肾功能衰竭的最初定义到对急性肾损伤(AKI)的改进的KDIGO定义,我们通过传统上可用的评估方法(血清肌酐,尿液排出量)认识和表征肾功能变化齐博国际网址的能力不断提高。567许多血清和尿液生物标志物可以较早发现AKI,并有可能改善支持治疗和临床结果。

在本篇为重症监护医学和肾脏病学专家撰写的综述中,我们严格审查了已发表的有关AKI的文献。败血症伴发的急性肾损伤(SA-AKI),重点是流行病学,不可改变的危险因素,早期发现,病理生理学,可改变的危险因素,治疗和预后。

来源和选择标准 p>

我们搜索了2000年至2018年4月之间的一些在线数据库,包括PubMed,系统评价的Cochrane数据库以及对照试验的中央注册库。我们使用了关键词和关键词组合,例如败血症,严重败血症,败血性休克,急性肾损伤,急性肾衰竭,肾衰竭,透析和肾脏替代疗法。如果可用,我们优先进行大规模,多中心,随机试验和大型高质量流行病学研究。但是,鉴于本综述的广度和SA-AKI某些方面的大型研究的缺乏,我们认为重要的是要纳入观察和临床前研究,这些研究正在推动该领域的未来研究。我们强调了相关研究的局限性。

定义

败血症

尽管败血症被认为是致病率和死亡率的原因,但已有数百个共识只能使用几十年。8第一个共识定义将败血症定义为一系列连续的生理学和血清学异常,表明器官进行性衰竭。全身性炎症反应综合征(SIRS)表示潜在的伤害性炎症反应,脓毒症定义为感染的SIRS,严重脓毒症是器官功能障碍的脓毒症,败血症性休克是持续性低血压的脓毒症。34这些定义,仅进行了轻微修订,可指导床边临床实践以及败血症的临床,转化和基础研究已有25年了。

这些定义对于增进我们对败血症的理解至关重要,但经验也揭示了它们的局限性。一项多中心观察队列研究发现,重症监护病房(ICU)入院的87%的患者,入住ICU期间的93%和感染的100%的患者均符合两项SIRS标准。9队列研究确定了未感染SIRS的感染患者,但这一组和SIRS感染患者的死亡率相同(危险比0.94,95%置信区间0.77至齐博国际网址1.15),表明满足SIRS的两个标准不能预测结果[10]。 SIRS被认为是感染性和非感染性炎症的非特异性标记,不能有效地预测临床结果。这些观察结果与人们对伤害性反应(无论是传染性的还是无菌的)的认识的增加产生了共鸣。区分感染与败血症的关键特征是炎症反应引起的器官功能障碍。11

Sepsis-3定义是基于经验的对这些局限性的反应。消除了SIRS和严重的败血症。败血症被定义为“由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。”器官功能障碍的鉴定可被识别为急性和与感染相关的器官功能衰竭连续评估(SOFA)评分至少变化2分,这与大约10%的死亡率相关。11213可通过使用快速SOFA评分辅助筛查感染患者的败血症,其中三个标准中有两个标准提示败血症。败血性休克被定义为患有低血压的败血症,尽管有足够的体积复苏,但要求血管加压药的平均动脉压维持至少65 mm Hg的平均动脉血乳酸浓度高于2 mmol / L,这与死亡率大于40%相关(方框1) .2 Sepsis-3定义在临床实践中的表现仍然是讨论和争论的焦点,但是,由于相对于SIRS的敏感性下降,并且基于实践设置(急诊科,住院病房,ICU)的可变表现似乎有所下降)。此外,其他新颖的模齐博国际网址型可能会提供更准确的诊断和预测结果。1415

方框1脓毒症3定义和快速SOFA(qSOFA)标准1

脓毒症3定义

败血症-由宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍

败血性休克-败血症需要进行血管活性治疗,以维持平均动脉压≥65 mm Hg和乳酸升高至> 2 mmol / L,尽管有足够的体积复苏

qSOFA标准

呼吸速率≥22次/分钟

精神错乱

收缩压≤100 mm Hg

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急性肾损伤

急性肾功能衰竭(AKI)和急性肾衰竭长期以来被认为是与死亡率无关的重大疾病的并发症。161718与脓毒症相似,对ICU中肾功能不全的流行病学,病理生物学和治疗的了解是建立共识的前提。

第一个被广泛采用的方法ed定义来自于2004.6的第二次急性透析质量倡议(ADQI)国际国际共识会议。类似于基于SIRS的败血症标准,RIFLE分类(风险,损伤,失败,丢失,终末期肾脏疾病)使用了现成的临床可用方法(尿量减少)和血清学指标(血清肌酐升高)齐博国际网址,以更好地表征所谓的急性肾衰竭.6随后的共识定义将使用术语急性肾损伤,这是一个更具包容性的术语,强调了损伤的重要性以及随之而来的改变。肾功能。从这个角度来看,急性肾脏损伤网络(AKIN)的2007年定义集中于先前认为是RIFLE分类的风险,伤害和失败的初始损伤,将其称为第1、2和3期AKI。5损失和终末期去除了RIFLE系统中的肾脏疾病,并部分依赖于肾小球滤过率(GFR)。此外,AKIN标准包括在第1阶段AKI的定义中血清肌酐的微小变化(48小时内> 0.3 mg / dL增加)。5几项大型观察性试验证实了RIFLE和AKIN修订标准的有效性,因为其严重程度不断提高。 AKI与死亡风险增加相关。1920

尽管发生率很高(22%)且对结局有显着影响,但仍存在由于筛查方法不一致以及这些标准容易漏诊而导致AKI诊断不足的担忧。到达急性护理机构之前发生的AKI。肾脏疾病:改善AKI的全球疗效(KDIGO)临床实践指南提出了最新的共识定义,这再次试图提高AKI定义的敏感性和特异性。表1总结了AKI的RIFLE,AKIN和KDIGO标准。 KDIGO的定义强调AKI风险评估和评估,同时将标准扩展到包括在评估的7天内血清肌酐比假定的基线升高50%或更高。721在使用这些标准的国际横断面研究中,有57.3%的ICU患者符合AKI的KDIGO标准。第1阶段的住院死亡率调整后的优势比为1.68(0.89至3.17),第2阶段为2.95(1.38至6.28),而3.22阶段为6.88(3.88至12.23)

表1 < / p>

急性肾损伤(AKI)诊断标准:RIFLE,AKIN和KDIGO

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尽管取得了这些进展,但人们普遍认为,AKI标准的敏感性和准确性仍然受到依赖于建立这些标准的不完善评估方法的限制:尿量和血清肌酐。有人呼吁根据这些传统功能标记物以及肾脏损害生物标记物的变化进一步完善AKI(图1)。23尽管出现了源自临床的风险评分数据,但肾脏成像,功能测定法和生物标记物已经出现承诺,它们尚未成为共识定义或指南的一部分。但是,它们代表了改进我们对AKI的诊断,评估,治疗和预后的机会。24

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