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华纳国际赌场:大肠癌筛查粪便免疫化学测试乙状结肠镜或结肠镜检查微观模拟研究



目的评估以(基线)15年结直肠癌风险为分层的不同结直肠癌筛查策略的利弊。

使用微模拟筛选分析法(MISCAN-Colon)设计微仿真模型研究

设置平行指南委员会(BMJ Rapid Recommendations)定义了时间框架和筛查干预措施,包括选择结局指标。

年龄在50-79岁之间的挪威人口男性和女性比较15年大肠癌的风险(1-7%)。

比较进行了四种筛查策略与未筛查的比较:两年或一年一次的粪便免疫化学测试(FIT)或单乙状结肠镜检查或100%依从性结肠镜检查。

主要结局指标是在长达15年的随访中结直肠癌的死亡率,发病率,负担和危害。结果

结果在15年的随访中,对每年3次FIT或单次结肠镜检查可降低结直肠癌风险的3%结直肠癌风险的50-79岁个体进行筛查每1000人中有6人死亡。单次乙状结肠镜检查和每两年一次FIT使每1000人减少5次。结肠镜检查,乙状结肠镜检查和年度FIT分别使每1000个人中大肠癌的发生率降低10、8和4。估计每两年一次FIT的发病率降低为每1000个人1个。据估计,严重伤害在每千人中有3人(每两年一次FIT)到每千人中有5人(结肠镜检查);危害随着年龄的增长而增加。筛查的绝对益处随着结直肠癌风险的增加而增加,而危害受到基线风险的影响较小。结果对指南面板定义的设置敏感。由于建模假设存在不确定性,因此我们对所有估计值均采用了低确定性证据的GRADE等级。

结论在15年的时间里,所有筛查策略均可能在类似程度上降低结直肠癌的死亡率。结肠镜检查和乙状结肠镜检查也可以减少结直肠癌的发病率,而FIT的发病率下降幅度较小。在所有筛查策略中,危害都是罕见的,而且危害程度相似。

引言

大肠癌是一个公共卫生问题,2018年全球估计有140万新病例和700 000例死亡。1旨在减少结直肠癌的发生率和死亡率,其有效性已在愈创木脂粪潜血试验(gFOBT)和乙状结肠镜检查的随机对照试验中得到证实。234567891011结肠镜检查可能至少与乙状结肠镜检查一样有效,因为它可以达到整个结肠镜检查的目的。肠,而乙状结肠镜检查仅到达大肠的远端。粪便免疫化学测试(FIT)可能至少与gFOBT一样有效,因为这两种测试都能检测到大便中的血液,而且FIT表现出更高的敏感性和特异性。12但是,由于缺乏结肠镜和FIT随机试验的公开证据筛查,尚不清楚它们是否比gFOBT和乙状结肠镜检查更有效。13

尽管筛查有其好处,但结肠直肠癌筛查可能会很麻烦,结肠镜检查会伴有罕见但严重的并发症。此外,筛查性能取决于个人患癌症的基线风险。很少有研究和指南纳入基线风险如何影响过去筛查的益处,负担和危害之间的平衡。

为阐明这些问题,我们将微仿真模型作为BMJ快速建议项目的一部分, MAGIC研究与创新计划(www.magicproject.org)和BMJ的共同努力。快速建议书的目的是对新的,可能发生的实践变更做出响应,并及时提供可信赖的实践指南。 BMJ大肠癌筛查快速建议项目是由三项大型乙状结肠镜筛查随机试验的最新更新触发的,随访时间为15年或更长时间。3514鉴于这一新证据,我们研究了大肠癌的潜在利弊在15年内通过一年或两年一次的FIT或一次乙状结肠镜或结肠镜检查进行癌症筛查。这项工作为在bmj.com和MAGICapp上以多层电子格式发布的平行指南提供了依据。框1显示了与此快速建议相关的文章和证据。

框1此BMJ快速建议群集的链接资源

Helsingen LM,Vandvik PO,Jodal HC等。通过粪便免疫化学检测,乙状结肠镜或结肠镜检查进行大肠癌筛查:临床实践指南。 BMJ 2019; 367:l5515.15

快速推荐过程的结果摘要

Jodal HC,Helsingen LM,Anderson JC等。通过粪便检测,乙状结肠镜或结肠镜检查对大肠癌进行筛查:系统评价和网络荟萃分析。 BMJ Open 2019; 0:e032773.16

回顾所有评估结肠直肠癌筛查的可用试验

Buskermolen M,Cenin DR,Helsingen LM等。通过粪便免疫化学测试,乙状结肠镜或结肠镜检查进行大肠癌筛查:微观模拟模型研究。 BMJ 2019; 367:l5383。

大肠癌筛查不同模式的建模研究

MAGICApp(http://magicproject.org/190220dist)

已扩展结果版本,并附有证据摘要和决策辅助工具,可在所有设备上使用

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方法

应准则小组的要求(Helsingen等(al15),我们应用了微观模拟筛选分析-Colon(MISCAN-Colon)模型来模拟15-50岁至79岁人群的随访情况。我们估计了以下四种筛查策略的益处,负担和危害:年度FIT,两年一次FIT,一次乙状结肠镜检查和一次结肠镜检查。我们将四种筛选策略相互比较,没有进行筛选。我们按基线结肠直肠癌的不同风险水平进行了分层分析。此外,我们按照小组的要求分别确定了对男性和女性的筛查益处以及对不同年龄组的筛查危害。

MISCAN-Colon模型

MISCAN-Colon是很好的选择建立了大肠癌的微观模拟模型。1718简而言之,MISCAN-Col华纳国际赌场on模拟了一大群人从出生到死亡的生活史。此外,该模型通过腺瘤癌序列模拟了结直肠癌的发展。随着每个模拟人的年龄增长,可能会出现一个或多个腺瘤。这些腺瘤的大小可能会从小(≤5毫米)增加到中(6-9毫米)到大(≥10毫米)。一些腺瘤可发展为临床前癌症,可能会经历I至IV期癌症。在疾病发展期间的任何时候,由于一个人死于其他原因,该过程都可能被中断。通过筛查,可以预防大肠癌(通过腺瘤的检测和清除),也可以在较早的阶段进行预后更有利的预后。以这种方式,可以减少大肠癌的发病率和/或大肠癌的死亡率。该模型还估计了与筛查华纳国际赌场有关的危害。

量化和模型假设在附录1中进行了详细说明。简而言之,腺瘤的特定年龄患病率和多重分布(个体数目的分布)使用尸检研究对整个人群的腺瘤进行校准.1920212223242526526272829临床前大肠癌的持续时间(延寿时间)和腺瘤的停留时间(腺瘤进展的持续时间)使用间断性癌症(在两次筛查之间诊断为癌症的癌症)的比率进行校准测试),并在随机的gFOBT和乙状结肠镜检查试验中监测发现的癌症(在监测过华纳国际赌场程中发现)。8303132333435

对于本研究,我们开发了MISCAN-Colon模型版本,该模型已针对性别,年龄,阶段,在挪威进行NORCCAP试验期间(1999-2011年)(附录2(图1)),使用数据提供的局部和局部特定结直肠癌的发生率和生存率(附录2(图1)) 36预期寿命是根据挪威统计局在NORCCAP试验期中期得出的2007年按性别划分的寿命表得出的。37我们使用了以下触发性出版物之一的结果验证了该模型:15年挪威结直肠癌预防(NORCCAP)试验的随访数据。5验证方法和结果华纳国际赌场在附录3中进行了描述。

模拟队列

我们模拟了七个人口队列,其中包括年龄在50-79岁之间,患有15年大肠癌风险的男性和女性,从1%到7%不等,使用与我们用于验证的挪威性别特定的MISCAN-Colon版本相同。所有年龄段的MISCAN-Colon腺瘤的特定年龄发作均进行了调整,以匹配七个队列中15年大肠癌的风险。选择建模的风险水平以涵盖本研究中考虑的大多数个体(50至79岁的健康人),但风险水平仍可控制。我们将在QCancer风险预测模型应用于UK Biobank队列时发华纳国际赌场现的风险水平范围作为指导。38从1%到7%的模拟风险水平涵盖了UK Biobank队列中发现的大肠癌风险水平的大约90%。 (英国生物银行研究员朱丽叶乌瑟尔史密斯的个人通讯)。通过将风险水平与在两个基于大型人群的癌症数据库中发现的15年大肠癌风险范围进行比较,我们证实了选定的风险水平也涵盖了一般人群中观察到的风险水平范围。3940来自英国生物银行的数据也用于验证QCancer大肠癌预测模型。 QCancer计算器是一种开放式在线工具,旨在根据病史,生活方式因素和种族等危险因素来预测个体大肠癌的风险。41人们可以使用此计算器来预测其15年大肠癌的风险(https: //qcancer.org/15yr/colorectal/index.php)。随后,他们可以使用这种预测的结直肠癌风险来查找筛查结果的最佳风险匹配MISCAN-Colon预测,以获得对结直肠癌筛查的利弊程度的个人估计。临床实践指南提供了相关细节。15

筛查策略

我们针对每个队列在15年内评估了四种结肠直肠癌筛查策略:双年度FIT,年度FIT,单乙状结肠镜和结肠镜检查。所有策略都进行了比较,没有进行筛选。对于FIT,我们选择了20g Hb / g粪便的临界值,因为在许多筛查程序中都使用了这种粪便。42我们假设FIT结果阳性的个体和至少有一个腺瘤(任何大小)的患者在乙状结肠镜检查中被诊断出。

筛查测试的敏感性和特异性是基于诊断测试的准确性研究(表1)。4347从SEER-Medicare数据得出与结肠镜检查相关的并发症的特定年龄风险(表1).454849仅考虑了在结肠镜检查后30天内需要住院的并发症。仅结肠镜检查与多视线检查被认为会引起不良反应。我们纳入了结肠直肠穿孔和出血,其他胃肠道不良事件,心血管不良事件以及与筛查程序相关的死亡率。并发症的数量是通过将结肠镜检查的数量和多倍体检查结果乘以每种并发症的风险来计算的。假设没有对这些模拟队列进行过筛查。

表1

研究中使用的关键建模假设

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我们模拟了符合欧洲胃肠道内窥镜检查指南的监视。50低风险发现的患者(少于三个低风险腺瘤(结果

我们对BMJ快速推荐指南小组选择的15年随访时间范围内与筛查相关的三个结果组进行了区分:筛查的益处,筛查的危害和筛查的负担。预测的结直肠癌发病率和死亡率,以及全因死亡率降低为了筛查负担,我们提出了筛查试验的数量,至少进行一次结肠镜检查(包括筛查结肠镜检查)的人数,以及至少进行两次结肠镜检查的人数。 (例如,至少有一个监测结肠镜的个体opy)。对于筛查危害,我们提出了筛查相关大肠穿孔和出血,其他胃肠道不良事件,心血管不良事件以及与筛查程序相关的死亡率的风险。

敏感性分析

双向敏感性分析,我们评估了按年龄和性别分层的结果;我们采用终身随访而不是15年随访来评估结局。

证据的可靠性

我们使用GRADE方法来处理证据的确定性。51 GRADE尚未提供评估建模研究中证据确定性的详细指南。为了进行评估,我们考虑了与模型的主要输入相关的不确定性。

指南小组和患者参与

根据BMJ快速推荐程序,这是一个多专业指南小组,其中包括三个经历过结直肠癌筛查的患者对该研究进行了监督,并确定了所关注的人群和结果。

结果

快速推荐小组建议如果风险低于15则不建议进行筛查。年结直肠癌的风险为3%,如果风险超过3%,则建议进行筛查。15为简化起见,我们仅描述风险水平为3%的个体的估计值。在表2和图1中提供了所有其他风险级别的估计。

表2

对年龄在50-79岁的大肠癌水平不同的人群进行筛查的利弊预测患癌症的风险。所有结果均按15年内每1000名被筛查的个体给出,并与没有筛查的情况进行比较。

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