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新蒲京澳门赌场网站视频:急性上消化道出血的管理



上消化道出血(UGIB)是常见的医疗急症,据报道死亡率为2-10%。被确定为需要干预或死亡的风险极低的患者可以作为门诊患者进行管理。对于所有其他患者,建议在70-80 g / L的血红蛋白阈值下进行复苏和红细胞输注所需的静脉输液。开始复苏后,可向肝硬化患者推荐质子泵抑制剂(PPI)和促红细胞因子红霉素,并推荐使用抗生素和血管活性药物。内镜检查应在24小时内进行,对于高危患者(如血流动力学不稳定的患者),应在复苏后考虑早期内镜检查。内窥镜治疗可用于静脉曲张破裂出血(例如,结扎食管静脉曲张和组织胶来治疗胃静脉曲张),以及用于高风险的非静脉曲张破裂出血(例如,注射,热探头或活动性出血或无出血病灶的夹子)可见容器)。需要内镜治疗溃疡性出血的患者,在内窥镜检查后应接受高剂量的质子泵抑制剂,而有静脉曲张出血的患者应继续服用抗生素和血管活性药物。复发性溃疡出血可通过重复内镜治疗来治疗,随后的出血可通过介入放射学或外科手术进行处理。反复静脉曲张破裂出血一般采用经颈静脉肝内门体分流术治疗。在需要抗血栓药的患者中,尽早重新使用这些药物似乎效果更好。

介绍

上消化道出血是世界范围内常见的医疗急症,是指食道出血,胃或十二指肠。出现呕血(血红蛋白或咖啡渣呕吐)或黑便的患者,尽管在主要出血的情况下会发生便血,通常与血液动力学不稳定有关。黑色素瘤患者的血红蛋白值比呕血患者低,可能是因为表现更可能被延迟1。因此,尽管在某些系列中,黑色素瘤患者的死亡率比呕血患者低,但他们更需要输血.1近年来,在上消化道出血管理方面的许多改进已被纳入临床实践。但是,现在许多患者的预后较差的风险因素,包括年龄增加和主要的合并症。2

尽管在进行内窥镜检查之前出血的原因尚不确定,但指南通常会将上消化道出血分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血,因为处理和结局不同。3456789本文涵盖了上消化道出血的患者的急性处理方法,概述了风险评估,复苏,输血,药物和内窥镜治疗以及内镜后早期处理的证据。我们不会审查长期二级预防出血的干预措施,例如测试和治疗幽门螺杆菌感染,使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)或维持抗分泌疗法。

上消化道出血由许多专业领域的许多临床医生管理,包括急诊室医师,住院医生,内科医师,肠胃病学家,外科医生,介入放射科医生和血液科医生。

各种主题-包括风险评估,输血阈值,内窥镜检查的时机以及医学和内窥镜治疗的时机-近年来一直在发展。此外,确定需要抗血栓形成药物的患者的适当治疗已变得越来越重要和复杂,同时还需要考虑胃肠病,心血管和血液学方面的问题。

本文提供了全面而循证的依据急性上消化道出血患者评估和治疗的摘要,与临床专家,学者和临床研究人员有关。框1中提供了管理摘要。

框1上消化道出血的管理摘要

内镜前处理

血液动力学评估和复苏在血红蛋白阈值为70-80 g / L时需要输血;如果发生严重的低血压出血,则阈值较高

风险评估:

-如果Glasgow-Blatchford评新蒲京澳门赌场网站视频分≤1,则应考虑门诊内镜检查和治疗

红霉素(作为促动剂) )和可能考虑使用质子泵抑制剂

肝硬化患者应在入院患者的24小时内建议通常在24小时内接受血管活性药物和抗生素

内窥镜检查

内镜检查医院

如果患者严重出血且血流动力学不稳定,应在复苏后进行紧急内镜检查

活动性出血且可见血管无出血的溃疡应接受内镜治疗;内窥镜治疗也可用于有血块粘附的溃疡

注射治疗(例如肾上腺素),热探针(例如双极电凝,加热器探针)或夹子使用

肾上腺素注射后应始终采用第二种方式

复发性出血应通过重复内镜治疗来治疗,但随后经动脉栓塞或手术后出血

食管静脉曲张破裂出血应结扎并治疗

难治性静脉曲张破裂出血应采用经颈静脉门体分流术治疗。

对于较大的难治性食管静脉曲张破裂出血,首选可移动覆盖金属支架代替球囊填塞术。临时措施

内镜后处理

患有高风险病灶(活动性出血,可见血管,血栓粘附)的溃疡患者应接受高剂量质子泵抑制剂治疗72小时

肝硬化患者无论出血源如何,抗生素应持续使用多达7天

对于血管性出血,应使用血管活性药物治疗长达5天

用于二级预防时,应继续使用阿司匹林或在止血后不久重新引入

建议在止血后尽早重新引入其他抗血栓药物以减少血栓事件和死亡

总体证据质量

大量随机对照试验(RCT)和荟萃分析评估了急性上消化道出血患者的药物治疗和内窥镜治疗方法以及最佳输血策略,从而为指导治疗提供了高质量的数据。尽管有关复苏,风险评估,内窥镜检查时机和抗血栓形成药物重新引入的证据质量较差,但最近在这些领域进行的大量研究有助于患者管理。

发病

在1990年代,英国上消化道出血的发生率是每年103-172 / 100 000成人。1011美国最近使用全国性的管理数据库进行的报告显示,该病住院的发生率为61-78%。在2009-2012年间有100 000人。121314消化性溃疡是上消化道出血最主要的住院原因,占所有病例的一半以上。1214在过去的10年中,该病的入院率下降了21-23% 1214年。这种减少主要是由于消化性溃疡出血(和归因于“胃炎”的出血)减少所致,可能是由于幽门螺杆菌感染率降低ri和越来越多地使用抗分泌药物。这些数据库研究的病死率很低,在1.9-2.5%范围内。121314相比之下,欧洲的大型观察性队列研究表明病死率更高,约为10%。1516这些差异的原因尚不清楚,但可能部分原因是与数据库研究中对编码的依赖以及实践上的差异有关,例如在欧洲,低新蒲京澳门赌场网站视频风险患者在门诊病人中的治疗频率更高。

来源和选择标准

我们搜索了PubMed, Medline和Cochrane数据库从2010年到2018年8月使用搜索词胃肠道出血,消化性溃疡出血和静脉曲张破裂出血。除了相关的评论文章以外,还从该期间发布的有关上消化道出血的国际,英国,欧洲,美国和亚太地区指南中找到了参考文献。我们选择了系统的评价,荟萃分析,RCT和观察性研究(不包括病例报告和小型(初次复苏)

与任何有医疗急症的新患者一样,对上消化道疾病的患者进行初步临床评估出血涉及对患者气道,呼吸和循环的评估,许多患者在表现时血流动力学稳定,但对于大出血患者,必须进行早期复苏,一般而言,应插入两个大口径静脉插管,尽管可能需要中央静脉通路定期监测脉搏,血压和血氧饱和度至关重要;低血压与死亡率增加相关;对1882位患者的多中心观察性研究报告,收缩压的比值比为9.8(95%置信区间5.1到19)。血压11气管插管可用于严重持续性呕血患者,特别是患者,以保护气道

尚无RCT评估上消化道出血中的液体复苏。相比之下,一项针对创伤性失血性休克患者的比较研究和RCT研究表明,限制性更强的液体复苏可能比更密集的液体复苏更好(或不更差)。1718选择用于初始复苏的静脉输液是目前尚不清楚,在评估输血新蒲京澳门赌场网站视频需求时经常使用晶体或胶体。一项对22到392位患者进行的70项试验的荟萃分析发现,危重患者液体复苏的胶体溶液和晶体溶液的死亡率无差异:白蛋白或血浆蛋白相对于晶体溶液的相对风险为1.01(0.93至1.10),相似的阴性结果19将15 802名危重新蒲京澳门赌场网站视频病住院患者的RCT发现,急性肾损伤减少(赔率比分别为0.91、0.84至0.99),并且住院死亡率下降趋势(10.3%对11.1%; P = 0.08) )平衡的晶体和盐水。20这些数据是否可以完全外推到上消化道出血尚不确定。

红细胞输血

对31篇随机对照研究的荟萃分析,包括12 587各种人群的患者发现,限制性更强的红细胞输注方法(可变定义为血红蛋白阈值70-90 g / L)不会对预后产生不利影响。采用限制性策略可降低医院死亡率,但30天死亡率无显着差异(风险比0.97,0.81至1.16)。21这项系统评价认为,限制性策略对于潜在的心血管疾病患者似乎是安全的,但尚无证据适用于患有急性冠脉综合征的患者。在此基新蒲京澳门赌场网站视频础上,美国现行指南建议,对于血流动力学稳定的成人住院患者,血红蛋白阈值应为70 g / L,对于骨科或心脏外科手术或已有心血管疾病的患者,输血阈值应为80 g /L。22其他建议阈值重要的是,对于≥80 g / L的心血管疾病患者。23

上述重要人群的结果可能不适用于上消化道出血患者。在这类患者中,限制性输注方法似乎不仅安全,而且还为出血和死亡提供了临床益处。 1986年的一项小型研究首次显示,限制性输血可减少再出血。24一项高质量的西班牙RCT在921位患者中发现,六周时的死亡率显着降低(危险比0.55,0.33至0.92),而再灌注后再出血(0.68,0.47至0.98)。输血血红蛋白阈值分别为70 g / L和90 g /L。25随后在英国进行的六项中心集群随机可行性试验报告,当比较80 g / L血红蛋白阈值与100 g / L的血红蛋白阈值时,没有采取自由输血政策( 640名患者的死亡率差异为-1%,-8%至6%)。26对包括1965名上消化道出血患者的五项RCT进行的荟萃分析表明,限制性输血与较低死亡率相关(相对风险为0.65、0.44至0.97)。并减少再出血(0.58,0.40至0.84)(图1).27

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