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新蒲京澳门赌场网站客服:EM Clostridioides艰难EM的诊断和治疗

艰难梭菌(以前称为梭菌)是医疗保健相关的腹泻的主要原因,并且在社区中也越来越多。从历史上看,艰难梭菌感染被认为易于诊断和治疗。然而,在过去的二十年中,诊断技术发生了变化,这与对艰难梭菌感染的生理病理学和新治疗分子的使用的深入了解相新蒲京澳门赌场网站客服一致。诊断的发展表明,艰难梭菌感染存在重要的误诊和误诊,强调了欧洲和北美传染病学会推荐的算法对于获得可靠诊断的重要性。以前,甲硝唑被认为是治疗艰难梭菌感染的参考药物,但最近新蒲京澳门赌场网站客服万古霉素和其他更新的药物显示出更高的治愈率。感染的复发代表了新药评估中的关键参数,而挑战在于使用适应性治疗分子靶向正确的人群。在多发性复发中,建议进行粪便微生物群移植。包括抗体,疫苗和新分子在内的新方法已经存在或正在开发中,但是需要更多数据来支持将这些方法纳入实践指南。这篇综述旨在为临床医生提供一个基准,以基于最新可用数据来了解和分层他们在艰难梭菌感染的诊断和治疗中的选择。

简介

艰难梭菌((Clostridioides difficile)(以前的梭状芽胞杆菌几乎负责所有假膜性结肠炎,并与10-25%的抗生素相关性腹泻有关。12它已被认为是成人患者医疗相关性腹泻的主要原因34,并导致大面积暴发。医院环境。56医师面临两个主要挑战。首先是应对危及生命的暴发性结肠炎(定义为低血压或休克,肠梗阻或巨结肠)-这种并发症很少见(7首次复发的患者再次复发的风险更高,并且可能进入多次发作的周期,导致精疲力竭和漫长的抗菌治疗过程,除了艰难梭菌感染外,无症状的定植(定义为无艰难梭菌感染症状时存在微生物)占健康成年人的4%至15%8。结果表明,入院后由毒原性菌株无症状定殖会增加随后发生艰难梭菌感染的风险。9此外,无症状的艰难梭菌携带者会将微生物散布到环境中,越来越多的证据表明,无症状的携带者会在环境中发挥重要作用。 1新蒲京澳门赌场网站客服0

C艰难梭菌感染是由两种毒素介导的TcdA和TcdB,它们破坏紧密的连接并破坏肠上皮细胞的肌动蛋白细胞骨架。毒素通过募集嗜中性粒细胞和肥大细胞诱导炎症反应,释放细胞因子,导致假膜的形成。11毒素由两个基因tcdA和tcdB编码,它们与三个辅助基因一起形成一个19.6 kB致病性基因座。并非所有艰难梭菌定植的患者都会发生艰难梭菌感染。这表明除了艰难梭菌外,其他因素(免疫应答和肠道菌群平衡)在疾病发病机理中也很重要。

胆汁酸的代谢在肝硬化的发病机理中起着重要作用。艰难梭菌感染。121983年,Wilson等人证明伯胆汁酸胆酸及其牛磺酸共轭衍生物牛磺胆酸可以刺激艰难梭菌的萌发。13其他鹅胆酸,包括鹅去氧胆酸,抑制牛磺胆酸引起的萌发。14鹅去氧胆酸竞争性地抑制了萌发。胆酸盐的浓度比胆酸盐低10倍,其对体内稳态的抑制作用是抑制体内艰难梭菌的侵袭。15对胆汁酸的反应也因菌株和核型而异。16此外,还显示出抗生素治疗,被认为是艰难梭菌感染的危险因素,会引起粪便胆汁酸成分发生变化。初级胆汁酸的增加有利于发芽,而次级胆汁酸的减少则抑制发芽,从而促进艰难梭菌感染。17

来源和选择标准

通过PubMed和Medline对1958年至2018年之间发表的文章的搜索进行鉴定。搜索词包括“噬菌体”,“贝佐洛单抗”,“卡达唑利德”,“艰难梭菌”,“艰难梭菌”,“梭菌感染”,“腹泻”,“粪便”菌群移植”,“非达索霉素”,“肠梗阻”,“重症监护病房”,“甲硝唑”,“非产毒菌株”,“胚性结肠炎”,“ RBX2660”,“利地拉唑”,“利福昔明”,“阿霉素”, “替考拉宁”,“替加环素”,“ tolevamer”,“毒性巨结肠”,“类毒素疫苗”,“疫苗”和“万古霉素”。我们优先考虑近期(2000年后)的高质量评价和随机对照试验其中涉及多个参考。当没有随机对照试验时,我们考虑了观察性研究,病例报告和病例系列。对于诊断和治疗算法,我们选择仅呈现科学学会的指南。在治疗领域,我们偏爱随机对照试验,其规模要大得多,以显示主要参数的统计学差异,例如总体临床治愈率和复发率。当无法获得时,我们选择了其他设计并强调了所观察到的结论的潜在局限性。

艰难梭菌流行病学

过去二十年来,全球艰难梭菌感染的发生率显着增加.4181920这种变化被认为部分是由于克隆PCR核糖型(RT)027的出现和快速传播,也归因于医师对艰难梭菌感染的认识提高,以及使用了更敏感的方法(例如核酸扩增测试)进行诊断。其他克隆也在区域或国家级出现,例如东欧的RT 17621,澳大利亚和新西兰的RT 24422,意大利的RT 018和亚洲国家(韩国,中国和日本)的RT 017.23C动物和肉类(例如猪肉,小牛肉和马肉)中经常会遇到艰难梭菌。24Knetsch等人报道,无症状农民和他们的猪都可以用艰难梭菌RT 078的克隆分离株定殖,这表明可能在人与人之间传播在蔬菜和海鲜中也发现了.25C艰难梭菌,这表明艰难梭菌感染可能是食源性病原体。24鉴于牲畜的广泛定居和室外环境的污染,以及人类和食用动物共享艰难梭菌克隆群的证明,应综合考虑这些因素,对艰难梭菌感染进行管理和控制。

在美国,2011年艰难梭菌感染的估计发生率为453根据活跃人口的数据和在不同地理位置的实验室监测获得的数据为000。4诊断后30天内的估计年死亡率为29-500。2013年,疾病控制和预防中心将艰难梭菌感染分类为最高优先事项

在欧洲,据估计,每年的病例数为124 000,19艰难梭菌是在2016-17年欧洲点患病率研究中负责医疗保健相关感染的第六大最常见微生物。 26

在许多国家,艰难梭菌感染在发病率和死亡率方面给医疗机构带来沉重负担,2728导致住院时间增加和额外费用。

艰难梭菌感染不再局限于医院,而是在社区中越来越普遍。目前,估计约有四分之一的艰难梭菌感染病例是社区获得性感染293031,尽管由于缺乏社区医生的筛查,社区获得性感染仍未被充分认识。3233流行病学研究表明,与社区相关的艰难梭菌感染感染会影响以前没有风险的人群(年轻患者和感染前12周内未接触抗生素的人群)。29在一项针对2541例就诊于胃肠疾病的全科医生(GPs)的患者的前瞻性研究中,阳性毒物培养阳性和细胞毒性试验阳性分别为3.27%(95%置信区间2.61至4.03)和1.81%(95%置信区间1.33至2.41)。全科医生仅在粪便样本中进行了12.9%的艰难梭菌检测,因此仅检测了52.3%的产毒培养阳性的患者。没有传统危险因素的患者可能会在医院外发生艰难梭菌感染。

艰难梭菌诊断

快速准确诊断艰难梭菌感染对于指导治疗和预防医院感染至关重要传输。对于诊断为阳性的患者,及时诊断将缩短开始治疗的时间,对于阴性结果的患者将缩短中止经验治疗的时间。获取可靠的数据以监控一段时间内的发病率并比较不同医疗机构之间的发病率也至关重要。艰难梭菌诊断领域的最新创新和进展促使欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID)在2016年更新了艰难梭菌感染诊断指南。

诊断不足

根据前瞻性点普遍性EUCLID研究表明,在欧洲,艰难梭菌感染存在相当少的误诊和误诊。34在这项研究中,一天收集了482个医疗机构的7297份粪便样本,并在中心实验室进行常规检测参考和标准化方法(GDH +毒素A / B)。比较了本地和全国艰难梭菌感染测试的结果。总体而言,由于缺乏临床怀疑,参与实验室没有诊断出641个艰难梭菌阳性样本中的148个(占23%)。也有68(1.5%)个假阴性结果,导致对艰难梭菌感染的误诊。因此,仍然存在大量未发现病例的负担,这对患者有害,并妨碍了控制措施。

C艰难梭菌检查的指征-粪便排除标准的实现

系统的C艰难梭菌检查如果在医疗机构中发生腹泻,或者常见肠病原体检测为阴性,并且已经排除了其他腹泻原因(例如,炎性结肠炎,肠内营养),则建议使用此方法。为了提高实验室测试的准确性,不建议在过去48小时内接受泻药的患者或没有临床腹泻的患者(定义为24小时内有3个未形成粪便的患者)进行C衍射测试。欧洲指南目前不建议对艰难梭菌定殖进行常规监测;但是,一项准实验性对照研究表明,入院和隔离定居的患者可以有效减少疾病的传播和艰难梭菌感染的发生。35在考虑之前,必须在其他环境中复制本研究的结果广泛实施。此外,将来应考虑筛查策略(针对高危患者的普查与针对性筛查)。

在实验室一级,仅腹泻的粪便(定义为呈容器形状的粪便或相应的粪便)应当接受5至7型的布里斯托尔粪便图表,以减少仅接受定植的患者获得阳性培养结果的机会。

粪便样品应放在防漏容器中送到实验室,并在两个容器内处理收集时间。强烈建议每天测试(包括周末),并在同一天之内恢复结果。36如果大便测试延迟,应将大便在4C下最多保存72小时,或在−80C下冷冻。不建议在-20C下冷冻,因为它会改变毒素。3738适当的储存条件和粪便样品的管理对于避免毒素降解至关重要,因为酶免疫测定或粪便细胞细胞毒性中和测定可能导致假阴性结果。直肠或直肠周围的拭子不足以检测毒素,但可用于培养或核酸扩增试验,尤其是在流行病学研究或肠梗阻的情况下。

C艰难梭菌试验不应常规用于婴儿≤ 1940年,因为艰难梭菌产毒菌株无症状定殖频繁。3940这些婴儿的检查应仅限于患有Hirschsprung疾病或其他严重运动障碍或有暴发情况的婴儿。

过去曾进行重复试验常见的做法是在1980年代首次对灵敏度低的毒素进行酶免疫测定。现在,强烈建议不要这样做,因为诊断增益(由从负到正的测试频率定义)非常低。值得注意的是,使用次优特异性的检测重复检测可能会产生假阳性结果。当使用毒素的酶免疫测定法时,重复样本在7天内的诊断增益为1.9%。41对于核酸扩增测试,在第一个阴性样本的7天内被证实为阳性的重复测试的百分比为1%和3.2%。41424344但是,在流行情况下,诊断增益(8.2%)更高,可能具有一定的价值。45

在开始针对C的特殊治疗之前,还应采集凳子样本避免假阴性结果。 Sunkesula等[46]指出,从第1天,第2天和第7天开始,从阳性聚合酶链反应转变为阴性聚合酶链反应的患者累计数分别为7/51(14%),18/51(35%)和23/51(45%)。分别为3种治疗方法。

有时,医师在治疗艰难梭菌感染后下令进行艰难梭菌测试,以作为治愈测试。不推荐这种做法,因为在艰难梭菌感染治疗结束后仍有7%(2/28)的患者可检测到孢子和/或毒素,而艰难梭菌感染的患者中仍有56%(15/27)的孢子和/或毒素可检测到治疗后1-4周粪便培养呈阳性反应,47尽管腹泻得到缓解。

尽管提出了这些粪便选择建议,但仍经常进行不适当的检查:Dubberke等报道,36%的病人接受了C艰难梭菌没有腹泻(定义为在粪便采集前的24小时内腹泻肠蠕动≥3(在布里斯托尔凳图上为6或7型粪便)),并且19%的人有泻药。48正在进行的医生和护士教育可以减少不适当的测试。49

参考方法

尽管有最近的进展,但难于诊断艰难梭菌感染仍然是一项挑战,因为没有单一的检测方法可将高灵敏度和特异性,周转时间短且检测率低成本。历史上,参考方法一直是大便细胞的细胞毒性中和试验和产毒培养。这些方法检测不同的靶标(细胞毒性中和测定中的游离毒素,以及在产毒培养物中可能产生毒素的菌株的存在),因此,这些测试的结果不能直接比较。

粪便细胞毒性中和试验包括在细胞培养物中接种粪便滤液后观察细胞病变作用(舍入细胞)。通过使用毒素B抗毒素进行中和测定,可以确认效果的特异性。可以使用不同的细胞系(MCR-5,Vero,HeLa,Hep-2)。50该方法可以检测毒素的皮克。但是,缺点包括缺乏标准化和较慢的周转时间(> 48小时)。另外,细胞毒性中和测定繁琐,费力并且需要训练有素的人员。实验室逐渐放弃了这种方法用于常规测试,尽管它仍然可以用作检测游离毒素的其他诊断方法的比较器。

有毒培养物是一种两步法,从分离C开始在选择性培养基上培养艰难梭菌,然后证明分离物可在体外产生毒素。几种选择性培养基均来自George等人51的历史性环丝氨酸头孢西丁果糖琼脂培养基。随后,添加牛磺胆酸盐或溶菌酶以刺激孢子萌发。1525354为了使艰难梭菌的分离更加容易,基于热或酒精冲击的孢子选择步骤,可在培养基接种前涂在粪便上。通常将平板在35-37C的厌氧气氛中孵育48小时(或长达7天,具体取决于使用的方法)。艰难梭菌的菌落为淡黄色至白色,圆形至不规则,扁平,具有毛玻璃外观。菌落具有类似于对甲酚(或马粪)的独特气味。此外,环丝氨酸头孢西丁果糖琼脂上的艰难梭菌菌落在紫外光下发出淡黄色(黄绿色)的荧光。已开发出产色琼脂来促进艰难梭菌菌落的鉴定。55但是,某些特定的聚合酶链反应核糖型(即RT 023)无法产生黑色菌落,因为它们缺乏水解esculine的能力。56实际上,确定性鉴定依赖于分离物的生化表征,或通过基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱分析。培养对于确定抗菌药的敏感性和随后的类型至关重要。常规抗微生物药敏试验不是指导治疗的强制性措施,但有时可在临床治疗失败或出于流行病学目的进行治疗。艰难梭菌的分型对于提高我们对艰难梭菌感染的流行病学的认识,调查疫情并尽早发现新的高毒力菌株的重要性越来越高。聚合酶链反应核糖分型已成为欧洲的参考方法。但是,全基因组测序具有更高的鉴别力,下一代测序平台的可用性使实验室可以在流行病学调查中常规使用全基因组数据。

分离物的产毒状态的检测可以直接实现使用核酸扩增测试,细胞毒性中和测定或毒素的酶免疫测定法从菌落中分离得到。

其他方法

毒素的酶免疫测定法

第一个微孔毒素A的酶联免疫吸附测定(ELISA)在1980年代后期开始可用。现在,它们使用色谱/侧流膜设备检测毒素A和B。一些证据(在较早的研究中)表明,与仅检测毒素A的酶相比,新型酶免疫法具有更高的灵敏度。然而,与细胞毒性中和试验相比,总体敏感性仍然相对较差(从29%到86%),因此不能将其用作诊断艰难梭菌感染的独立试验。57根据Crobach等人对文献的系统评价,与针对毒素的孔型酶免疫测定法相比,侧向流动膜装置对毒素的敏感性似乎较低(分别为0.79、95%置信区间0.66至0.88与0.85、95%置信区间0.77至0.91)。57

谷氨酸脱氢酶测定

谷氨酸脱氢genase酶是所有产毒和非产毒艰难梭菌菌株高水平表达的代谢酶。阳性结果仅表明存在艰难梭菌C,尽管某些其他梭菌可能偶尔发生交叉反应。谷氨酸脱氢酶测定容易进行且便宜。它新蒲京澳门赌场网站客服们以固相微量滴定板形式存在,或以单次测试或与毒素A和B结合的组合测试形式作为侧向流免疫层析膜存在。15253谷氨酸脱氢酶测定的总体灵敏度为96%(与产毒剂相比为86-99%)文化)。由于谷氨酸脱氢酶测定的阴性预测值很高(从98.4%到100%不等),它们现在经常被用作两步算法的起始步骤。任何阴性结果都排除了艰难梭菌的存在。然而,解释应谨慎,并取决于艰难梭菌感染的患病率:对于10%的患病率和99%的负预测值的谷氨酸脱氢酶测定,如果谷氨酸脱氢酶为10,则漏掉10个阳性粪便样本用作筛选方法。任何阳性的谷氨酸脱氢酶检测结果都必须通过更具体的毒素检测方法来确认。

核酸扩增试验

核酸扩增试验已于2009年投入市场,并且进行了多种试验现在可用。这些测试使用聚合酶链反应,环介导的等温扩增,解旋酶依赖性扩增测定法和微阵列技术。5358有些平台是为按需测试而设计的,而另一些平台则更适合于高通量测试。这些检测方法可检测多种基因靶标,包括tcdA,tcdB,cdt的保守区和tcdC中的117缺失,后两个是RT 027的替代标记。像谷氨酸脱氢酶检测一样,核酸扩增检测也显示出在检测毒原性菌株时非常敏感(合并敏感性为95%),对于诊断艰难梭菌感染表现出较高的阴性预测价值。57由于其特异性和阳性预测价值迅速出现,这引起了人们的关注,因为,这些测试还可以检测出无毒的艰难梭菌载体。另一个理论上的关注是核酸扩增测定法测试引物靶向的tcdA和tcdB区域的潜在变异,可能导致假阴性结果。

用于症状诊断的多个多重胃肠道面板(xTAG胃肠道病原体面板) ,Luminex; FilmArray胃肠道面板,Biomrieux; Seeplex腹泻ACE检测,Seegene)也靶向艰难梭菌毒素B基因。但是,很少评估这些测定的目标,并与用于诊断每种病原体的金标准进行比较。在对FilmArray胃肠道面板进行多中心评估期间,Buss等[59]发现艰难梭菌检测的敏感性和特异性分别为98.8%(95%置信区间95.7至99.9)和97.1%(95%置信区间96.0至97.9)。

游离毒素的价值与有毒培养物的存在

在过去十年中,不同测试和靶标的优点(游离毒素与有毒物质的存在)菌株用于诊断艰难梭菌感染已被深入讨论。无毒携带有毒原性毒株的可能性(和较小程度的毒素,如Pollock等人[60]所暗示的)使争论更加混乱。越来越多的证据表明,粪便中游离毒素的检测与临床症状和临床结局最相关。

一项为期一年的前瞻性研究表明,仅通过核酸扩增测定法检测到的艰难梭菌感染患者是与通过核酸扩增测定法和酶免疫测定/细胞培养细胞毒性测定法检测到的艰难梭菌感染相比,发生感染并发症的可能性较小(即30天死亡率,结肠切除术,重症监护或再次入院)( 3%和39%分别; PC难治性感染或检测因另一个无关原因而引起的腹泻的C难治性携带者61。英国一项大型前瞻性多中心研究包括12到420个粪便样本,作者发现游离毒素的存在与不良的临床结局在统计学上显着相关(较高的全因30天死亡率和较高的白色bl卵细胞计数),而在没有阳性毒素检测的情况下粪便中存在艰难梭菌C与临床结果相关联,并不比艰难梭菌C呈阴性的样品更糟糕62.作者得出结论,使用核酸扩增测定法检测导致艰难梭菌感染的过度诊断。他们建议将核酸扩增测定法用作排除艰难梭菌存在的第一阶段测试,然后进行更特异性的毒素测试以鉴定最有可能感染艰难梭菌的患者。随后由美国一家学术医学中心进行的一项独立研究证实了这些结果,该研究表明,对于毒素阳性的患者,每天的粪便数量,并发症发生率,30天死亡率以及粪便乳铁蛋白评估的消化道炎症与核酸扩增试验呈阳性但毒素呈阴性的患者相比要高得多。63作者得出结论,单独使用分子检测可能会导致过度诊断和过度治疗。

尽管酶免疫法对毒素的特异性更高,但对游离艰难毒素的检测可能缺乏敏感性,并且对于复杂的艰难梭菌感染患者或经内镜证实的伪膜性结肠炎的患者,酶免疫测定可能是阴性的。65尽管艰难梭菌感染新蒲京澳门赌场网站客服是大多数假膜性结肠炎的病因,临床医生应考虑较少见的病因(即传染性大肠杆菌0157:H7,CMV,溶血性变形杆菌,顺铂或环孢菌素等治疗),尤其是在内窥镜检查中发现假膜但对艰难梭菌检测仍呈阴性的情况。66在一项针对143名真正的艰难梭菌感染患者的小型回顾性研究中从一个中心出发,Humphries等在轻度和重度疾病患者之间未发现毒素酶免疫测定阳性的任何差异(49%对58%; P = 0.31),并得出结论,酶免疫法检测粪便毒素的存在与疾病的严重程度无关。67

推荐算法

已提出了用于诊断艰难梭菌的不同算法感染。 ESCMID建议采用基于敏感筛选方法(核酸扩增测定或谷氨酸脱氢酶测定)的两步算法,如果结果为阳性,则采用更特异性的技术检测粪便中的游离毒素(酶免疫测定法检测毒素或细胞毒性中和试验)68(图1)。可选步骤是执行核酸扩增检测,以确认谷氨酸脱氢酶检测阳性,毒素酶免疫检测阴性样品。另一个推荐的选择是在谷氨酸脱氢酶阵列阳性,毒素阴性结果的情况下,通过可选的反射核酸扩增检测试验,执行检测谷氨酸脱氢酶和毒素的组合测试。确实,这种结果可能对应于是否存在非产毒菌株或毒素是否低于酶免疫检测阈值的产毒菌株。

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