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澳门太阳成城:抑郁症在初级保健部分1-筛查和诊断



抑郁症是一种常见的异质性疾病,具有慢性和复发性自然病程,这在基层医疗机构中经常见到。初级保健提供者在控制抑郁症和并发身体合并症中起着核心作用,并且在诊断和治疗该病方面面临挑战。在这个由两部分组成的系列文章中,我们回顾了可用来指导初级保健提供者和实践来识别和管理抑郁症的证据。在这两篇综述的第一篇中,我们概述了一种在初级保健中筛查和诊断抑郁症的方法,该方法评估了当前基于证据的指南,并将这些建议应用于临床实践。第二篇综述提出了一种基于证据的基础治疗抑郁症治疗方法,详细介绍了个人推荐的生活方式,药物和心理干预措施。它还强调了组织级采用的策略,可以更有效地管理初级保健中的抑郁症。

简介

抑郁症是初级保健中经常出现的重要健康问题。在美国,每年有超过800万的医生去抑郁症就诊,其中一半以上是在初级保健环境中。1同样,在英国,全科医生的就诊估计有三分之一以上涉及精神卫生方面的内容,有90%的患者仅在初级保健环境中接受治疗和心理健康护理。2抑郁是广泛而异质的疾病。在本文中,我们提供了初级保澳门太阳成城健中抑郁症的流行病学框架,并回顾了有关如何在初级保健中最有效地筛查和诊断主要抑郁症的现有证据,并认识到在没有足够支持的情况下,识别和治疗抑郁症的努力有限

来源和选择标准

为了收集和审查有关初级保健中抑郁症的证据,我们在PubMed和Cochrane数据库中搜索了2007年1月1日之间发表的相关文章。和2017年9月30日,将“抑郁症”,“抑郁症”和“重度抑郁症”等医学主题词与“初级保健”和“一般执业”结合使用。我们对个人干预进行了个性化搜索,以查找通过审核过程相关的特定干预措施,包括结合上述搜索词添加“筛查”和“诊断”。我们将搜索限制在英语范围内。我们审查了标题和摘要,不包括与基层医疗无关或主要抑郁症不是该研究重点的出版物。

然后,我们使用务实的优先排序框架来确定将哪些研究纳入研究范围。评论。这纳入了证据水平,并优先进行了系统评价和荟萃分析,而干预研究的优先级高于观察性研究;新近度较高,较新的研究优先于较早的研究;和样本量,较大的研究优先于样本量较小的研究。在存在竞争性优先事项的地方(例如,与规模较大但较旧的随机对照试验(RCT)具有相似目标的近期较小型干预研究),我们在方法,研究人群,研究目的的基础上,通过作者之间的共识分配了优先事项,以及结果指标。

此外,我们还搜索了纳入研究的参考文献,以进行进一步的相关研究。如果在过去10年的搜索时间范围之前进行了一项研究,则由于其规模或方法论,或者由于该领域没有其他研究,我们认为该研究已被包括在内。我们酌情参考了较早但值得关注的验证性研究。

流行病学

一生的患病率和抑郁症的病因在不同国家和地区有所不同3,但总体上患病率和持久性总体较高全球范围内的严重抑郁症患者证实了该疾病在全球范围内的重要性日益增加。世界卫生组织(WHO)估计,全球有3亿人患有抑郁症,占世界人口的4.4%,2005年至2015年之间,患有抑郁症的总人数增加了18.4%。4仅在美国,2015年,上一年有1,610万成年人报告至少发生了一次严重的抑郁发作,占美国所有成年人的6.7%。5同样,在英格兰,估计有4-10%的人一生都会经历抑郁症。6 <抑郁与遗传,环境,生物学,文化和心理因素结合在一起。来自六项高质量家庭研究的荟萃分析估计,抑郁症的遗传力约为37%(95%的置信区间为31%至42%)。7这远低于其他精神障碍的8,这表明大多数抑郁症存在于人群中抑郁水平可以由环境因素来解释。

抑郁症可以发生在任何年龄,尽管它通常始于生命的第二个或第三个十年。9患病率因年龄而异,在成年后达到顶峰,估计55-74岁年龄段的女性患病率为7.5%,男性为5.5%。4人口研究始终显示,严重抑郁症的患病率是男性的两倍。1011种族和少数民族中存在着不同的抑郁症类型, 121314

抑郁症作为合并症

抑郁症与其他慢性物理疾病有着重要的双向关系。当存在抑郁症时,这些状况通常会变得更糟,而抑郁症和慢性病会对功能残疾产生共同影响。15在60个国家/地区的245-404人中进行的一项基于人群的大规模研究发现,有9-23%的人患有一种或多种慢性身体在没有其他身体条件的情况下经历抑郁症的人中,有3.2%(3.0%至3.5%)的人患有抑郁症。162007年的一项基于人群的研究使用了来自美国国家卫生调查的30至801名成年人的数据,对患病率进行了分析。重度抑郁的几率以及重度抑郁对普通慢性医学疾病患者的健康资源利用,生产力损失和功能障碍的增量影响。结果包括慢性病导致的12个月患病率和年龄/性别调整后的严重抑郁的几率,如下:充血性心力衰竭7.9%(几率1.96),高血压8.0%(2.00),糖尿病9.3%(1.96),冠心病9.3%(2.30),慢性阻塞性肺疾病15.4%(3.21)和终末期肾脏疾病17.0%(3.56).17同样,神经系统疾病也具有抑郁的高风险。克利夫兰诊所神经病学研究所(Neurologic Institute of Cleveland Clinic)于2018年进行的一项研究试图评估癫痫,中风和多发性硬化症患者的抑郁症患病率。在神经内科专科诊所对涉及7946例患者澳门太阳成城的23 000次就诊分析表明,抑郁症的总体患病率为29%。对于中风,癫痫和多发性硬化症,抑郁症的患病率分别为23%(21%至25%),33%(31%至35%)和29%(28%至30%)。18

此外,为常见的慢性医学状况而服用的处方药可能会导致副作用,从而导致抑郁。多项研究已证实了这一点,包括最近一项针对26至192名参与者的大型横截面调查研究。与同时不使用任何一种药物的成年人(4.5%,4.0%)同时使用三种或三种以上可能引起抑郁症的药物引起的成年人并发抑郁症(8.5%,5.0%至12.0%)至5.0%)。19

抑郁症的个人和经济成本

抑郁症与发病率和死亡率增加相关,并且对澳门太阳成城患者及其家庭的生活质量产生重大影响。2021抑郁症已成为世界范围内导致残疾的主要原因4,从而导致严重的损害,限制了人们开展日常生活的能力。抑郁症在全球范围内被列为非致命健康损失的唯一最大诱因(占所有残疾生活年的7.5%)。4在美国,抑郁症占所有残疾适应生活年的3.7%,占所有生活年的8.3%。 5患有抑郁症的人因疾病而缺工,是普通人的两倍。22抑郁症的经济负担是巨大的,而且还在增加。尽管很少进行研究来评估欧洲抑郁症的总体经济负担,但2000年英格兰的抑郁症成本估计为90亿英镑。23在美国,2005年重症抑郁症患者的增量经济负担为1732亿美元,而攀升至2010年的2105亿美元,在此期间增长了21.5%。这种增加的很大一部分归因于较高的直接医疗费用和出勤率,即在工作场所存在但未充分发挥作用。24

筛查初级保健中的抑郁症

与正确认识初级保健中的抑郁症相关的挑战已被广泛记录,并代表了患者,提供者和系统相关障碍的组合。重要的是,当患者出现躯体主诉时,会降低对抑郁症的正确诊断的可能性。2526尽管有些抑郁症患者可能表现出典型的情绪低落症状,但许多患者在基层医疗机构中会报告非特异性症状或仅躯体主诉。这些通常包括食欲变化,精力不足,睡眠障碍,全身酸痛,背部不适,严重头痛,月经症状,消化问题,腹痛和性功能障碍。老年患者不太可能报告情绪低落,并且通常仅表现出身体不适或认知能力下降。27同样,一些少数族裔更容易表现出非特异性的躯体症状。2829如果根本没有提及,则患者常常等到基层医疗咨询结束后,再分享有关情绪低落的任何忧虑。30因此,基层医疗服务提供者必须根据常见的躯体主诉和情绪低落的综合概况以及是否存在任何情绪低落来考虑患者的情绪低落。已知的抑郁症危险因素31,在方框1中进行了总结。

方框1抑郁症的危险因素

以前的抑郁症发作

年龄

其他精神疾病的历史

药物滥用的历史

抑郁或自杀的家族史

慢性医学疾病32

失业33

可怜的社会支持系统34

最近的生活压力事件包括损失35

亲密伴侣的暴力行为36

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在初级保健环境中,尤其是在患有多种合并症的患者中,很难识别抑郁症。因此,使用自我报告的问卷进行筛查已成为一种方法,可以帮助初级保健提供者识别可能患有抑郁症但尚未诊断的患者。

指南的建议是什么? <各国之间关于筛查初级保健中抑郁症的临床实践指南有所不同,尚未达成共识。对于初级保健提供者实施筛查实践可能会带来挑战。

在美国,有几项建议支持对初级保健中的抑郁症进行常规筛查。美国预防服务工作队(USPSTF)建议,如果有适当的系统来确保准确的诊断,有效的治疗和适当的随访,则应在包括孕妇和产后妇女在内的普通成年人中进行抑郁症筛查。37同样,美国家庭医师学会和美国预防医学学院都主张在普通成年人口中进行筛查,而临床系统改善研究所建议,如果根据风险因素或表现怀疑疑似抑郁者,应进行筛查。38

2017年发表的一篇评论比较了三个领先组织(CTFPHC,UKNSC和USPSTF)推荐的抑郁症筛查指南的一致性和差异来源。作者发现,当建议出现分歧时,USPSTF对基于间接证据的常规筛查的益处表示了信心,认为潜在的危害很小,并且没有考虑成本或资源的使用。相比之下,他们指出CTFPHC和UKNSC针对普通抑郁症筛查的建议集中于缺乏直接受益的证据,并对资源的使用以及对患者的可能危害(包括过度诊断和过度治疗)表示担忧。41

当前有关筛查的证据及其在实践中的应用

推荐或反对筛查的建议,理想情况下应基于高质量的RCT,以评估筛查本身的有效性。 2005年对12项针对非心理健康状况下的抑郁症病例查找/筛查工具的RCT进行的系统评价发现,常规使用抑郁症筛查问卷对抑郁症的检测几乎没有影响(相对风险1.00,置信区间为95% 0.89至1.13)。接受筛查结果的提供者的干预率各不相同,筛查对抑郁症治疗的总体影响被定为最低(相对危险度1.35,澳门太阳成城0.98至1.85)。42同样,2013年较近期进行的务实,随机分组一项3737人的试验评估了常规筛查在日常临床实践中对抑郁症识别的有效性。筛查干预组与对照组的识别率之间无显着差异(58%对48.1%;优势比1.40,0.73至2.68)。但是,在整个研究期间对筛查实施的欠佳依从性可能部分解释了结果。43

大量前瞻性队列研究也显示了筛查无益的尝试。尤其是,2009年的一项研究评估了荷兰三个初级护理中高风险人群中2005年参与者筛查开始治疗的有效性-精神健康患者,无法解释的躯体不适患者以及经常咨询全科医生的患者。筛查的最终结果是,只有17例患者(筛查出1687例患者中的1%)开始治疗重度抑郁症。因此,在高危人群中筛查抑郁症被认为是无效的。作者将其主要归因于治疗开始率低。44

目前的证据表明,仅进行筛查并不是提高护理质量和结果的有效策略,但我们认为在初级保健中进行筛查具有当初级保健实践可以支持准确的诊断,有效的治疗和适当的随访时,这将带来重要的好处。像其他慢性疾病一样,对筛查进行补充的基于系统的干预措施对于抑郁症的充分治疗是必不可少的。 1924年,在四个非大都市基层医疗网络的参与者中进行的一项对照实施试验比较了糖尿病和抑郁症状患者的协作医疗,筛查和随访情况。研究发现,患者健康问卷(PHQ)的患者12个月改善更大(平均7.3(标准差5.6),而活动对照组为5.2(5.7); P = 0.015)。干预患者中抑郁症状的恢复(即,PHQ降低了50%)也更大(61%对44%; P = 0.03)。与试验患者相比,未经筛查的对照在12个月时的PHQ评分改善显着较少(3.2(SD 4.9)),恢复率较低(24%)(P45

希望筛查抑郁症,关于筛查的最佳时机和筛查的最佳间隔的证据很少,我们建议遵循USPSTF的指导37,该指南在缺乏数据的情况下提倡务实的方法,包括筛查所有成年人以前没有进行过筛查并考虑到危险因素,合并症和生活事件的临床判断来确定是否需要对高危患者进行筛查。

尽管认识到抑郁症可能是一个过程通常经过不止一次的咨询,并会在不断建立信任的背景下出现,经过验证的工具可以帮助初级保健提供者识别并例行监测抑郁症患者。可以使用在初级保健机构中样式,长度,有效性和可行性可变的筛查工具。 2002年的一项系统评价发现,对16种严重抑郁症仪器的中位敏感性为85%,范围从50%至97%,而中位特异性为74%,范围从51%至98%.46用于抑郁症筛查的55种工具或配件的特性发现,其灵敏度和特异性值的范围分别更大,分别为28%至100%和43%至100%。47

筛查工具

普遍的共识是,包括两项(PHQ-2)和九项(PHQ-9)问卷在内的PHQ在其有效性,可靠性和简洁性方面均符合良好筛选工具的标准。此外,PHQ是免费的,可以在公共领域使用。 PHQ-9的诊断有效性已建立在将近20年前,[48]并有证据支持今天的使用。对17项验证研究的荟萃分析发现,PHQ-9在各种环境,国家和人群中均可接受。在涉及5026名参与者的14项研究中,PHQ-9的敏感性为80%(95%置信区间为71%至87%),特异性为92%(88%至95%)。正似然比10.为10.12(6.52至15.67),负似然比为0.22(0.15至0.32)。但是,只有三项研究对PHQ-2进行了验证,并且显示出更大的敏感性差异。49

其他研究进一步尝试了检查超短筛选仪器(包括PHQ- 2,作为负担过重和资源有限的初级保健实践的一种更实际,更有效的选择。 2007年对22项研究进行汇总分析和荟萃分析,评估了用于初级保健中抑郁症的一项,两项,三项和四项筛查工具的准确性。单个问题测试的汇总分析显示,总体敏感性为32.0%,特异性为97.0%。一个问题测试确定了每10名初级保健中的抑郁症患者中就有3名。对于两项和三项测试,合并分析的总体敏感性为73.7%,特异性为74.7%,阳性预测值仅为38.3%,合并阴性预测值为93.0%。进行超短的两三个问题测试r,每10个案例中就发现8个。但是,假阳性率很高,在10例阳性评分中,只有4例被诊断为抑郁症。50

最近在奥克兰进行的一项针对2642名参与者的大型验证研究,新西兰将PHQ-2和PHQ-9与标准参考采访进行了比较。发现PHQ-2对阈值得分≥2和≥3的敏感性分别为86%和61%,特异性分别为78%和92%。阈值≥2的阳性预测值为21%,≥3的阳性预测值为34%。阴性预测值分别为1.2%和2.7%。对于PHQ-9,敏感性和特异性分别为74%和91%,得分≥10.51

两步筛查

初级保健提供者因此面临着鉴定的挑战他们的实践的最佳筛选方法。许多人选择采用两步筛选过程,首先使用PHQ-2进行筛选,然后使用PHQ-9进行确认。 2011年一项针对1024名参与者的前瞻性队列研究评估了美国心脏协会的两步筛查建议,以鉴定心血管疾病患者的抑郁症,以评估准确性和预后价值。研究结果表明,这种筛查方法对抑郁症的诊断具有很高的特异性(91%,从89%至93%),但敏感性较低(52%,从46%至59%)。在逐步抑郁方案中筛查为阳性的参与者比筛查阴性的参与者发生事件的风险高55%(年龄调整的风险比1.55,1.21至1.97; P52来自对562名心力衰竭患者进行的最新研究的结果)然而,使用两步法进行抑郁症的治疗与单独使用两项筛查或单独进行九项筛查相比,在预测抑郁症状的不良预后方面没有明显优势[53]。这种阶梯式方法的有效性,需要进一步的研究以指导临床实践。

“帮助”问题

还探讨了在筛查工具中添加“帮助”问题的实用性。对1025例患者进行的横断面验证研究表明,添加有关治疗愿望的单个问题(例如,“您需要帮助吗?”)导致相似的敏感性。 54的作者先前发现,两项筛查测试的每项真实阳性反应约有五种假阳性反应55;而抑郁症筛查的诊断特异性和以患者为中心。然而,在这项研究中,当患者对筛查问题和帮助问题进行回答时,该比率从4.3变为1.5。一项针对瑞士基层医疗机构中937名患者的队列研究对这些发现提出了挑战。单独使用两个问题方法的敏感性和特异性分别为91.3%(81.4%至96.4%)和65.0%(61.2%至68.6%)。添加“帮助”问题可以将特异性提高到88.2%(从85.4%到90.5%),但将敏感性降低到59.4%(从47.0%到70.9%)。56尽管还需要进一步研究以进一步了解“帮助”的潜在好处“作为筛查方法的问题,在基础医疗机构中使用它来进行正在进行的讨论和制定治疗计划可能具有价值。

牢记这一点,强调使用筛查工具非常重要仅增强而不是替代临床面试。同样,不应将它们单独用于诊断目的。基层医疗服务提供者应完整了解当前疾病史,既往病史,家族史,当前药物治疗以及任何心理社会压力源,并进行有针对性的身体检查。

基层医疗中抑郁症的诊断

抑郁症状的阳性筛查应触发额外的诊断评估。两种分类系统得到了广泛使用:美国精神病学协会开发的《精神疾病诊断和统计手册》第5版(DSM-5)和《疾病和相关健康问题国际统计分类》(第11版)(ICD-11)

迄今为止,尚无研究比较DSM-澳门太阳成城5和ICD-11在诊断抑郁症中的有效性。然而,关于DSM-IV和ICD-10的共存问题已被广泛讨论[5758],一项单独的研究集中于两个系统之间的差异,专门用于抑郁症的诊断。 2010年,一项使用项目反应理论评估DSM-IV和ICD-10抑郁症标准的研究在日本353人中发现,DSM-IV和ICD-10诊断标准的抑郁症严重程度略有不同。发现ICD-10比DSM-IV对抑郁光谱的轻度范围更敏感。尽管受访者之间存在严重程度的差异,但根据DSM-IV,大多数根据ICD-10标准被诊断为患有严重或中度抑郁发作的受访者也被诊断为患有严重抑郁发作。59证据支持一种分类系统优于另一种分类系统,我们建议在基层医疗机构中均应将其用于诊断抑郁症。

尽管本文的重点是重度抑郁症,但抑郁症是一种广泛而异质的疾病。 DSM-5对八种抑郁症进行了区分,包括破坏性情绪失调症,重度抑郁症,持续性抑郁症(心境障碍),经前烦躁不安,物质/药物引起的抑郁症,由于另一种医学状况引起的抑郁症,其他指定的抑郁症和未指定的抑郁症。类似地,ICD-11抑郁症的分类包括单发性抑郁症,复发性抑郁症,心境障碍,混合性抑郁症和焦虑症,经前烦躁不安,其他指定的抑郁症和未指定的抑郁症。在两个分类系统中,这些抑郁症共有的共同特征是悲伤或空虚的情绪伴随着躯体和认知的变化,这些变化会影响一个人的功能,但它们的持续时间,时间和原因是不同的。

正式诊断和严重程度评估

使用DSM-5标准对重度抑郁症进行正式诊断需要至少一个关键症状(情绪低落,失去兴趣和愉悦或失去精力) ),而ICD-11标准则要求情绪低落或对诊断抑郁发作的活动兴趣减少。在这两种情况下,症状应至少出现两周,并且每天大部分时间都应以足够严重的程度出现每种症状。 DSM-5至少需要九种症状中的五种才能诊断出抑郁症,而更新后的ICD-11分类系统并未量化所需症状的数量。

患者抑郁症的严重程度应该主要是根据功能障碍的程度进行评估,而不是仅根据症状数来评估症状的严重性。尽管这种方法使严重程度的分级更加主观,但突出区分是重要的,因为基于证据的治疗以严重程度为指导。两种系统都根据症状的数量,类型和严重程度以及功能障碍的程度将抑郁发作分类为轻度,中度或重度。图1总结了两个分类系统。

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